Terapia CBT - jak wygląda krok po kroku i ile trwa

Od pierwszej wizyty do ostatniej sesji

Podstawy terapii poznawczo-behawioralnej opisuje artykuł czym jest psychoterapia poznawczo-behawioralna (CBT), a dowody jej skuteczności omawia tekst jak działa terapia poznawczo-behawioralna. Tutaj zajmujemy się praktyką: co dzieje się na kolejnych spotkaniach, czego terapeuta oczekuje od Ciebie i ile sesji przewidują wytyczne. W uproszczeniu terapię można podzielić na pięć etapów, które częściowo na siebie zachodzą:

1. Ocena i cele: terapeuta poznaje Twoją sytuację, a Ty mówisz, co ma się zmienić.
2. Mapa problemu: rozpisujecie, co podtrzymuje trudność.
3. Praca na sesjach i między nimi: ćwiczycie techniki, a Ty sprawdzasz je w codziennym życiu.
4. Pomiar postępów: krótkie kwestionariusze pokazują, czy plan działa.
5. Zakończenie: spisujecie, co pomogło i co zrobisz, gdy objawy zaczną wracać.

Pierwsze spotkania: wywiad, cele i kwestionariusze

Na początku terapeuta głównie pyta. Brytyjskie wytyczne NICE dotyczące depresji (2022) zalecają ocenę szerszą niż liczenie objawów. Obejmuje ona wcześniejsze epizody i leczenie, choroby współistniejące, mocne strony i wsparcie bliskich, relacje, sen, stresujące wydarzenia, alkohol i inne substancje, pracę, długi i samotność. NICE zaleca też, by każdą osobę z depresją zapytać wprost o myśli samobójcze, więc to pytanie jest standardem, a nie sygnałem, że terapeuta podejrzewa najgorsze.

Wytyczne radzą również rozważyć zwalidowany kwestionariusz, który pomoże zaplanować i później ocenić leczenie, na przykład kwestionariusz depresji PHQ-9 (9 pytań, wynik 0-27) albo GAD-7 przy lęku (7 pytań, wynik 0-21). Wynik nie jest diagnozą, tylko punktem odniesienia. Na koniec tej fazy ustalacie cele, najlepiej sprawdzalne: na przykład „znów robić zakupy w supermarkecie” zamiast „mniej się stresować”.

Mapa problemu na przykładzie napadów paniki

Z wywiadu powstaje konceptualizacja, czyli roboczy schemat Twojej trudności. Beck Institute opisuje ją jako podstawę planu leczenia, którą stale się uzupełnia. Weźmy Kasię (postać zmyśloną), która w kolejce w sklepie czuje szybsze bicie serca i duszność, i myśli: „zaraz zemdleję”. Strach jeszcze bardziej przyspiesza serce, a to pozornie potwierdza katastrofę. Model poznawczy paniki (Clark, 1986) zakłada, że napady napędza katastroficzna interpretacja doznań cielesnych, a późniejsze badanie pokazało, że osoby z zaburzeniem panicznym częściej niż inni odczytują takie doznania jako zapowiedź katastrofy (Clark i in., 1997).

Na mapie są też zachowania zabezpieczające: Kasia przytrzymuje się wózka, siada, wychodzi ze sklepu. Zostaje jej wniosek „nic się nie stało, bo usiadłam”. W eksperymencie Salkovskisa i współpracowników (1999) osoby z paniką i agorafobią, które podczas 15-minutowej ekspozycji zrezygnowały z zabezpieczeń, miały istotnie większy spadek katastroficznych przekonań i lęku niż osoby, które je utrzymały. Plan dla Kasi obejmuje więc wyjaśnienie mechanizmu lęku, eksperymenty, rezygnację z zachowań zabezpieczających i powrót do unikanych miejsc. W depresji mapa może z kolei pokazać, jak wycofanie z aktywności podtrzymuje obniżony nastrój.

Jak wygląda typowa sesja CBT

Beck Institute zalicza ustrukturyzowane sesje i zadania domowe do stałych zasad CBT. Elementy tej struktury dobrze widać w narzędziu, którym Bergvall i współpracownicy (2024) oceniali wierność terapeutów modelowi:

• ustalenie agendy, czyli tematów spotkania, i trzymanie się jej;
• omówienie zadania z poprzedniej sesji;
• praca nad konkretną sytuacją z ostatnich dni, ćwiczenie umiejętności albo zaplanowanie eksperymentu;
• nowe zadanie do następnego spotkania;
• podsumowania i pytanie o Twoją ocenę sesji.

W tym szwedzkim badaniu eksperci odsłuchiwali nagrania piątej sesji i oceniali w skali 0-4, w jakim stopniu pojawia się każdy element. Zlecanie zadań domowych uzyskało średnio 3,43, a podsumowania w trakcie sesji 0,83 i prośby o ocenę spotkania 0,37. O podsumowanie możesz zatem poprosić sam lub sama. Wierność modelowi nie wiązała się z wynikami pacjentów: struktura porządkuje pracę, ale niczego nie gwarantuje.

Techniki CBT na przykładach

Terapeuta dobiera techniki do mapy problemu. Ogólny opis podejścia znajdziesz na stronie poświęconej nurtowi poznawczo-behawioralnemu, a poniżej cztery techniki w działaniu.

Dzienniczek myśli

Zapisujesz sytuację, emocję i jej siłę (0-100), myśl, która się pojawiła, oraz argumenty za nią i przeciw niej. Kasia notuje: „kolejka, lęk 90, zaraz zemdleję”, a w rubryce przeciw: „miałam wiele takich napadów i nigdy nie zemdlałam”. Chodzi o dokładniejsze spojrzenie na fakty, a nie o pozytywne myślenie. W badaniu McManus, Van Doorn i Yiend (2012) z udziałem 91 osób bez rozpoznania klinicznego zarówno jedna sesja z dzienniczkiem, jak i jeden eksperyment behawioralny zmieniały przekonania bardziej niż warunek kontrolny, przy niewielkiej przewadze eksperymentu.

Aktywizacja behawioralna

To technika stosowana przede wszystkim w depresji. Przez kilka dni zapisujesz, co robisz i jak się czujesz. Potem szukacie związku między aktywnościami a nastrojem i planujecie zmiany, na przykład krótki spacer po pracy zamiast kanapy. Według NICE (2022) celem tej pracy jest zmniejszenie unikania. W badaniu COBRA (Richards i in., 2016) 440 dorosłych z depresją losowo przydzielono do aktywizacji prowadzonej przez pracowników z krótszym przeszkoleniem albo do CBT u terapeutów. Po roku średni wynik PHQ-9 był w obu grupach taki sam (8,4). Z badania wyłączono m.in. osoby w ostrym kryzysie samobójczym i osoby uzależnione.

Ekspozycja z hierarchią

W zaburzeniach lękowych układacie listę unikanych sytuacji od najłatwiejszej do najtrudniejszej, na przykład zakupy w małym sklepie z bliską osobą, potem samodzielnie, a na końcu w supermarkecie w godzinach szczytu. Craske i współpracownicy (2014) proponują arkusz: przed próbą wpisujesz, czego najbardziej się obawiasz i jak prawdopodobne (0-100) to się wydaje, a po próbie, czy obawa się spełniła i czego się dowiedziałeś lub dowiedziałaś. Autorzy radzą iść dalej, gdy ćwiczenie podważa oczekiwania, a nie dopiero gdy lęk opadnie. Przykład: osoba bojąca się zawału w windzie może jeździć coraz dłużej, choć lęk nie spada przy każdej próbie.

Eksperyment behawioralny

Eksperyment sprawdza konkretne przewidywanie, na przykład „jeśli serce przyspieszy, a ja nie usiądę, zemdleję”. Kasia przyspiesza tętno wysiłkiem i nie siada. Craske i współpracownicy (2014) jako przykłady podają też wypicie kawy przed wysiłkiem czy kręcenie się w kółko. Przegląd McMillana i Lee (2010; 14 badań, 644 osoby) dostarczył wstępnych dowodów przewagi eksperymentów nad samą ekspozycją, choć słabości metodologiczne nie pozwalają na rozstrzygające wnioski. Takie ćwiczenia planuje się z terapeutą i mają sens dopiero po wykluczeniu ostrej przyczyny somatycznej objawów. NICE (2011) zaleca w tym celu minimum niezbędnych badań u osoby, która zgłasza się z napadem paniki.

Zadania domowe: co mówią badania

Wytyczne NICE (2022) przy CBT w depresji zaznaczają, że potrzebna jest gotowość do wykonywania zadań domowych. W metaanalizie, którą przeprowadzili Kazantzis, Whittington i Dattilio (2010; 46 badań, 1072 osoby), ta sama terapia z zadaniami dawała lepsze wyniki niż bez nich (d = 0,48). Kolejna analiza (Kazantzis i in., 2016; 17 badań, 2312 osób) wiązała z wynikiem zarówno liczbę, jak i jakość wykonanych zadań, choć jakość oceniono tylko w 3 badaniach, a dane mają charakter korelacyjny. Praktyczny wniosek: zadanie ma pasować do Twojego tygodnia, a jeśli nie pasuje, zmniejsz je razem z terapeutą.

Ile sesji trwa terapia CBT według wytycznych

Najbardziej konkretne liczby podają brytyjskie wytyczne NICE, a przy bezsenności Amerykańska Akademia Medycyny Snu (AASM). Opisują one typowy przebieg leczenia, a nie sztywny limit.

Problem	Typowa długość terapii	Źródło
Depresja łagodniejsza (PHQ-9 poniżej 16 pkt)	zwykle 8 sesji indywidualnych	NICE NG222 (2022)
Depresja cięższa (PHQ-9 od 16 pkt)	zwykle 16 sesji	NICE NG222 (2022)
Zaburzenie lękowe uogólnione	12-15 cotygodniowych sesji po godzinie	NICE CG113 (2011)
Zaburzenie paniczne	łącznie 7-14 godzin, sesje po 1-2 godziny raz w tygodniu, koniec najpóźniej po 4 miesiącach	NICE CG113 (2011)
PTSD (CBT skoncentrowana na traumie)	8-12 sesji, więcej np. po wielu traumach	NICE NG116 (2018)
Przewlekła bezsenność (CBT-I)	zwykle 4-8 sesji	Edinger i współpracownicy (2021), AASM

Według NICE w depresji więcej sesji bywa potrzebnych przy chorobach współistniejących, złożonych problemach społecznych lub objawach resztkowych, a w lęku uogólnionym mniej, gdy poprawa przyjdzie wcześniej. W małym badaniu Clarka i współpracowników (1999; 43 osoby) skrócona terapia paniki z modułami do samodzielnej pracy wymagała 6,5 godziny pracy terapeuty zamiast zwykłych 12-15 godzin, a wyniki były podobne i utrzymały się po roku. O terapii bezsenności piszemy w artykule co na bezsenność: leki, domowe sposoby i CBT-I.

Jak mierzy się postępy w terapii CBT

Beck Institute zalicza stałe monitorowanie postępów do podstaw CBT, a NICE (2022) zaleca, by po 2-4 tygodniach leczenia depresji omówić, jak ono działa, i rozważyć regularny pomiar zwalidowanym kwestionariuszem, np. PHQ-9. Może to oznaczać, że co jakiś czas wypełniasz ten sam krótki test i omawiacie wynik. Według metaanalizy de Jong i współpracowników (2021; 58 badań, 21 699 pacjentów) taka informacja zwrotna nieznacznie, ale istotnie statystycznie poprawia wyniki (d = 0,15) i zmniejsza odsetek przerwanych terapii. U osób z prognozą słabego wyniku monitorowanie prawie podwajało odsetek istotnej poprawy (Lambert, Whipple i Kleinstäuber, 2018). Gdy wyniki stoją w miejscu, omów z terapeutą zmianę planu.

Zakończenie terapii i plan na trudniejsze chwile

Beck Institute podkreśla, że terapeuta stopniowo przygotowuje Cię do samodzielnej pracy: uczy oceniać własne myśli i ćwiczyć nowe umiejętności na własną rękę. Według NICE (2022) plan zapobiegania nawrotom depresji może obejmować: to, czego się nauczyłeś lub nauczyłaś; sposoby podtrzymania zmian; sygnały ostrzegawcze (np. narastający lęk, gorszy sen); niepomocne reakcje, takie jak unikanie i ruminacje; przygotowanie na trudne wydarzenia w najbliższym roku, w tym rocznice. Przy podwyższonym ryzyku nawrotu NICE zaleca rozmowę o kontynuacji terapii, a jeśli się na nią zdecydujesz, co najmniej 4 dodatkowe sesje nastawione na zapobieganie nawrotom. Przy PTSD wytyczne (NICE, 2018) przewidują w razie potrzeby sesje przypominające, np. w okolicach rocznicy traumatycznego zdarzenia.

CBT online czy w gabinecie

W metaanalizie Fernandeza i współpracowników (2021; 47 badań porównawczych, 3564 uczestników) psychoterapia na żywo przez wideo różniła się od spotkań w gabinecie w pomijalnym stopniu, a w badaniach samej terapii przez wideo poprawa była większa przy CBT niż przy innych nurtach. Internetowa CBT ze wsparciem terapeuty, czyli program z modułami do samodzielnej pracy, w 20 badaniach bezpośrednich porównań (1418 osób) dała wyniki równoważne z CBT w gabinecie (Carlbring i in., 2018), choć dla wielu zaburzeń takich porównań wciąż brakuje. Kiedy lepiej wybrać ekran, a kiedy gabinet, opisujemy w artykule psychoterapia online czy stacjonarnie.

Jak wybrać terapeutę CBT w Polsce

Jednym z certyfikatów w tym nurcie jest Certyfikat Psychoterapeuty Poznawczo-Behawioralnego Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej (PTTPB). Przyznaje go zarząd PTTPB po pozytywnej opinii Komisji Naukowo-Dydaktycznej. Na stronie towarzystwa działa mapa terapeutów, w której zawęzisz wyniki do osób certyfikowanych, w trakcie certyfikacji albo do superwizorów. Przy pierwszym kontakcie zapytaj o certyfikat lub superwizję, doświadczenie w pracy z trudnościami takimi jak Twoje, sposób mierzenia postępów i przewidywaną liczbę sesji. Liczy się też relacja: według metaanalizy Flückigera i współpracowników (2018; 295 badań, ponad 30 000 pacjentów) jakość przymierza terapeutycznego wiąże się z wynikiem niezależnie od nurtu, także w terapii przez internet.

Kiedy CBT może nie być pierwszym wyborem

Mocne dowody nie oznaczają, że CBT pasuje każdemu.

• Zagrożenie życia. Jeśli myślisz o odebraniu sobie życia, najpierw potrzebna jest pilna pomoc. Zadzwoń pod 112. Całodobowo i bezpłatnie działają też Centrum Wsparcia (800 70 2222) i telefon wsparcia emocjonalnego dla dorosłych 116 123.
• Cięższa depresja. NICE (2022) stawia na pierwszym miejscu połączenie indywidualnej CBT z lekiem przeciwdepresyjnym. O leku decyduje lekarz.
• Inna metoda może pasować lepiej. W łagodniejszej depresji NICE oprócz CBT uznaje za możliwy pierwszy wybór m.in. terapię interpersonalną, poradnictwo i krótkoterminową terapię psychodynamiczną. Jeśli praca z zadaniami domowymi Ci nie odpowiada, rozważ inny nurt.
• Nie każdemu pomaga. W zaburzeniach lękowych na CBT reaguje średnio 49,5% osób po leczeniu i 53,6% w późniejszej obserwacji (Loerinc i in., 2015), a średni odsetek remisji wynosi 51,0% (Springer, Levy i Tolin, 2018). Brak poprawy to powód do zmiany planu, a nie dowód, że robisz coś źle.

Terapia CBT w Sztuce Harmonii

W Centrum Psychologicznym Sztuka Harmonii prowadzimy psychoterapię poznawczo-behawioralną w Gdańsku i online. Sesja trwa 50 minut i kosztuje od 200 zł, online tyle samo co w gabinecie. Jeśli nie wiesz, od czego zacząć, możesz umówić bezpłatną, 10-minutową rozmowę wstępną przez telefon. Wizyty są płatne, bo nie mamy kontraktu z NFZ.

Najczęściej zadawane pytania

Jak przygotować się do pierwszej sesji CBT?

Zanotuj, z czym przychodzisz: kiedy trudność się zaczęła, w jakich sytuacjach się nasila i co już próbowałeś lub próbowałaś zrobić. Przygotuj informacje o wcześniejszym leczeniu, przyjmowanych lekach i ważnych zmianach w życiu, bo terapeuta zapyta o nie w wywiadzie. Zastanów się też, po czym poznasz, że terapia Ci pomaga. Kwestionariusze wypełniaj szczerze: to punkt wyjścia do późniejszych porównań, a nie ocena Twojej osoby.

A jeśli nie zrobię zadania domowego?

Powiedz o tym otwarcie na początku sesji. Omówienie zadania i tak należy do stałych elementów spotkania, a to, co przeszkodziło, bywa cenną informacją: zadanie mogło być za duże albo niejasne, a może zablokował je właśnie problem, nad którym pracujecie. Wtedy wspólnie je zmniejszacie lub zmieniacie. Metaanalizy Kazantzisa i współpracowników (2010, 2016) wiążą pracę między sesjami z lepszymi wynikami, ale jeden trudniejszy tydzień nie przekreśla terapii.

Czy na początku terapii CBT może być gorzej?

Czasem tak. Ekspozycja i eksperymenty behawioralne celowo wywołują lęk, bo w ten sposób można sprawdzić, czy obawa się spełni. Wytyczne NICE (2022) zalecają też uprzedzać osoby z depresją, że na początku leczenia mogą nasilić się pobudzenie, lęk i myśli samobójcze. Jeśli zauważysz takie zmiany, powiedz o nich terapeucie. Gdy pojawiają się myśli samobójcze, nie czekaj do kolejnej sesji. W zagrożeniu życia dzwoń pod 112. Całodobowo i bezpłatnie działają też Centrum Wsparcia (800 70 2222) i telefon wsparcia emocjonalnego dla dorosłych 116 123.

Czy terapia CBT jest dostępna na NFZ?

NFZ finansuje psychoterapię, ale bez gwarancji konkretnego nurtu. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień opisuje sesje psychoterapii indywidualnej prowadzone według określonej metody przez osobę z certyfikatem psychoterapeuty albo ubiegającą się o niego. Sesja trwa co najmniej 60 minut, a psychoterapia krótkoterminowa obejmuje do 25 sesji w ciągu pół roku. To, czy w danej poradni pracuje terapeuta CBT, trzeba sprawdzić w niej samej. Sztuka Harmonii nie ma kontraktu z NFZ.

Czy mogę zmienić terapeutę w trakcie terapii CBT?

Tak. Wytyczne NICE dotyczące depresji (2022) zalecają, by pacjent miał możliwość zmiany specjalisty, jeśli relacja się nie układa. Zanim podejmiesz decyzję, powiedz terapeucie, co Ci przeszkadza: czasem wystarczy zmiana tempa, techniki albo sposobu omawiania zadań. Jeśli to nie pomoże, poproś o polecenie innego terapeuty i zabierz notatki, wyniki kwestionariuszy i opis dotychczasowego planu, żeby nie zaczynać od zera.

Źródła

• Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy (b.d.). Understanding CBT. https://beckinstitute.org/about/understanding-cbt/
• Craske, M. G., Treanor, M., Conway, C. C., Zbozinek, T. i Vervliet, B. (2014). Maximizing exposure therapy: an inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy, 58, 10-23. https://doi.org/10.1016/j.brat.2014.04.006
• de Jong, K., Conijn, J. M., Gallagher, R. A. V. i in. (2021). Using progress feedback to improve outcomes and reduce drop-out, treatment duration, and deterioration: a multilevel meta-analysis. Clinical Psychology Review, 85, 102002. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2021.102002
• Edinger, J. D., Arnedt, J. T., Bertisch, S. M. i in. (2021). Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine systematic review, meta-analysis, and GRADE assessment. Journal of Clinical Sleep Medicine, 17(2), 263-298. https://doi.org/10.5664/jcsm.8988
• Fernandez, E., Woldgabreal, Y., Day, A. i in. (2021). Live psychotherapy by video versus in-person: a meta-analysis of efficacy and its relationship to types and targets of treatment. Clinical Psychology & Psychotherapy, 28(6), 1535-1549. https://doi.org/10.1002/cpp.2594
• Kazantzis, N., Whittington, C. i Dattilio, F. M. (2010). Meta-analysis of homework effects in cognitive and behavioral therapy: a replication and extension. Clinical Psychology: Science and Practice, 17(2), 144-156. https://doi.org/10.1111/j.1468-2850.2010.01204.x
• Kazantzis, N. i in. (2016). Quantity and quality of homework compliance: a meta-analysis of relations with outcome in cognitive behavior therapy. Behavior Therapy, 47(5), 755-772. https://doi.org/10.1016/j.beth.2016.05.002
• National Institute for Health and Care Excellence (2011, aktualizacja 2020). Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: management (CG113). https://www.nice.org.uk/guidance/cg113
• National Institute for Health and Care Excellence (2018). Post-traumatic stress disorder (NG116). https://www.nice.org.uk/guidance/ng116
• National Institute for Health and Care Excellence (2022). Depression in adults: treatment and management (NG222). https://www.nice.org.uk/guidance/ng222

Ten artykuł ma charakter psychoedukacyjny i nie zastępuje konsultacji ze specjalistą ani diagnozy.